Пример написания претензии медицинской организации в тфомс

Сегодня предлагаем вашему вниманию статью на тему: "Пример написания претензии медицинской организации в тфомс" с комментариями знающих людей. В случае возникновения вопросов предлагаем обратиться к нашему дежурному консультанту.

Приложение 1. Порядок приема и регистрации претензий от медицинских организаций в ТФОМС

Приложение 1
к приказу
Департамента охраны здоровья
населения Кемеровской области
и Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Кемеровской области
от 22 мая 2015 г. N 710/120

Порядок
приема и регистрации претензий от медицинских организаций в ТФОМС

Медицинская организация передает претензию с документами по территориальной подведомственности в дирекцию или филиал ТФОМС (специалисту врачу-эксперту).

При приеме претензии от медицинской организации документы проверяются специалистами ТФОМС на соответствие количественно и качественно требованиям, установленным нормативными актами ФФОМС, ДОЗН, КРТПОМС.

Документы при приемке и последующей регистрации должны соответствовать перечню:

1. Сопроводительное письмо к претензии;

2. Претензия в письменной установленной форме;

3. Материалы внутреннего и (при наличии) ведомственного контроля (акты, протоколы ВК и т.п.);

4. Копии актов экспертизы СМО (при ЭКМП с копиями экспертных заключений) с входящей датой, подписанные руководителем или уполномоченным представителем медицинской организации;

5. Медицинская документация (оригиналы карт, журналов, ведомостей и др.

документации или, по согласованию с ТФОМС, их заверенные, скрепленные, подписанные в установленном порядке копии);

6. Копии протоколов разногласий медицинской организации по актам экспертизы с датами направления и (или) регистрации в СМО.

Срок от момента получения и регистрации медицинской организацией акта экспертизы до даты предъявления претензии в ТФОМС не должен превышать 15 рабочих дней. Протокол разногласий с подписанным руководителем (уполномоченным представителем) медицинской организации актом экспертизы, проведенной СМО, возвращается в СМО также в течение 15 рабочих дней.

При несоответствии документов вышеуказанному перечню и нарушении сроков предъявления, претензия ТФОМС не регистрируется, к рассмотрению не принимается, о чем уведомляется медицинская организация. Специалистами ТФОМС оформляется Акт приемки документов по претензии по форме Приложения 2.

Не рассматриваются претензии при нарушении медицинской организацией сроков информирования СМО (в течение 15 рабочих дней) о протоколе разногласий, о направлении в ТФОМС претензии. Протокол разногласий с подписанным актом, копия претензии в ТФОМС в течение 15 рабочих дней с даты получения и регистрации акта экспертизы, проведенной СМО, доводится до СМО по каналам факсимильной связи, по защищенным каналам связи (VipNet), посредством почтовой связи, курьерской доставкой с отметкой о дате получения, регистрации в СМО.

При соответствии документов установленным требованиям, что подтверждается специалистами ТФОМС Актом приемки, претензия медицинской организации регистрируется Территориальным фондом ОМС (филиалом) и принимается к рассмотрению.

>
Акт приемки документов по Претензии
Содержание
Приказ Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

XI. Обжалование медицинской организацией

заключения страховой медицинской организации

по результатам контроля

73. В соответствии состатьей 42Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9к настоящему Порядку).

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

74. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

75. Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

(абзац введен ПриказомФФОМС от 16.08.2011 N 144)

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

76. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

XII. Организация территориальным фондом обязательного

медицинского страхования контроля при осуществлении

Читайте так же:  Отпуск без сохранения зарплаты максимальная продолжительность

расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным

лицам за пределами субъекта Российской Федерации,

на территории которого выдан полис обязательного

77. Организация территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с разделами III-Vнастоящего Порядка.

[1]

Материалы внутреннего контроля качества медицинской помощи необходимо представлять в ТФОМС вместе с претензией

Предлагаю вашему вниманию очередное гражданское дело по правоотношениям в системе ОМС: между медицинской организацией и страховой.

Страховая медицинская организация «ВТБ Медицинское страхование» в лице Хабаровского филиала обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к частной медицинской организации о взыскании задолженности в сумме около 222 000 рублей по тем основаниям, что по результатам проведения медико-экономической экспертизы в отношении ответчика были применены финансовые санкции поэтому сумма, не подлежащая оплате, должна быть возвращена в страховую компанию .

Определением суда по делу, в качестве третьего лица был привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования .

Представитель ответчика просил в удовлетворении требований отказать в связи с тем, что выявленные нарушения не являются дефектами оказания медицинской помощи , поэтому санкции применены необоснованно . Акты медико-экономической экспертизы носят справочный характер , фиксирующие результаты проверки, не являются ненормативными правовыми актами .

Между тем, по результатам экспертизы было выявлено 426 дефектов .

Медицинская организация, не согласившись с актами экспертизы страховой медицинской организации и применением финансовых санкций, обратился с претензией в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования.

Но в рассмотрении претензии ТФОМС отказал, так как медицинская организация не предоставила материалы внутреннего контроля (п. 73 приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 ).

Попытка обжаловать в судебном порядке отказ ТФОМС в рассмотрении претензии оказалась безуспешной , так как арбитражный суд установил обстоятельства, что медицинская организация обжалование заключения страховой медицинской организации по результатам контроля в установленном порядке не производила .

Я не буду вдаваться в коды дефектов выявленных нарушений, скажу лишь то, что суд признал их обоснованными, а значит правомерными и взыскал с медицинской организации всю сумму финансовых санкций .

Если медицинская организация собирается обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля, то наличие документов внутреннего контроля качества медицинской помощи , обосновывающих свою позицию, обязательно .

Нет этих документов – ТФОМС в рассмотрении претензии откажет . Неужели администрация медицинской организации об этом не знала?

А что вы думаете по этому поводу? Почему медицинская организация не провела внутренний контроль качества медицинской помощи?

Пример написания претензии медицинской организации в тфомс

Автор: Колосков Дмитрий · 10.09.2019 2019-09-10

(в ред. Приказа ФФОМС )

(наименование медицинской организации)

(территориальный фонд ОМС)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой медицинской организацией

согласно акт(а, -ов) МЭЭ/ЭКМП №

эксперта качества медицинской помощи ,

по следующим причинам:

1. № полиса обязательного медицинского страхования

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по

Приложения: 1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи

Результатом проведенного контроля качества медицинских услуг, является оформленное экспертное заключение, в котором отражены выявленные недостатки в обслуживании застрахованных лиц и предписаны рекомендации по их устранению. Если экспертом были отмечены грубые нарушения, то на учреждение могут быть наложены санкции и штрафы, что наверняка негативно отразиться на его репутации. Чтобы избежать неприятных последствий, в случае недостоверности данных, отраженных в экспертизе, руководитель медицинского заведения может инициировать обжалование мероприятия.

Кто и почему может требовать обжалования результатов/выводов экспертизы качества медицинской помощи по ОМС? Каков порядок и сроки обжалования? Какие документы для этого понадобятся и как оформляется претензия? Что может быть итогом обжалования? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Причина обжалования результатов экспертизы

Контроль качества оказываемых услуг, включая такие параметры, как сроки, объемы и условия, регламентируемые правилами страховой программы и договорными отношениями между сторонами, проводится в соответствии с Приказом Федерального Фонда № 230 от 01.12.2010 года. Новые требования к оценке качества медицинской помощи отражены в Приказе Министерства здравоохранения № 520н от 15.07.2016 года.

После завершения экспертных работ в сфере проверки качества оказанных медицинских услуг, руководителю лечебного учреждения передается экспертное заключение о проведенном мероприятии. В документе констатированы все факты рассматриваемого случая консультативной или лечебной помощи, а также указаны выявленные в ходе расследования недостатки. Кроме рекомендаций по дальнейшему ведению деятельности, могут быть применены административные наказания и санкции в виде ограничения лечебной практики или уменьшения финансирования оказываемых услуг. В случае злостных нарушений, страховая компания может разорвать с медзаведением договор о дальнейшем сотрудничестве.

Применение мер наказания оказывает негативное воздействие на репутацию лечебного учреждения. Поэтому, если у руководителя больницы или поликлиники есть возможность оправдать свои действия, или опровергнуть предъявленные в экспертном заключении претензии, они стремятся инициировать процедуру обжалования с целью сохранения своего рейтинга на рынке оказания медицинских услуг в рамках страховой программы.

Сроки подачи претензии

На протяжении 15 дней, с даты получения экспертного заключения, медицинское учреждение вправе обжаловать его результаты. В случае, если претензия будет направлена на рассмотрение представителями Фонда позднее этого срока, она будет отклонена. Нормативно-правовые источники регламентируют обязанности страхового Фонда, заключающиеся в рассмотрении претензии и организации контроля лечебного учреждения на протяжении 30 дней с даты регистрации входящего документа. Если Фонд на протяжении установленного временного периода не принял никаких мер, то медицинская организация может считать бездействие Фонда незаконным. Таким образом, если ФФОМС не передал учреждению все необходимые документы для обжалования результатов ЭКМП в установленный срок (изъятые в ходе проверки), то ЛПУ может обратиться в судебную инстанцию для продления срока обжалования. Если доказательства неправомерных действий Фонда будут весомыми, то суд примет решение в пользу истца.

Читайте так же:  Педагогическая характеристика на учащегося для втэк бланк

Порядок обжалования

В случае, если руководитель лечебного учреждения не согласен с результатами экспертизы и может документально подтвердить свою правоту, ему следует действовать в соответствии с регламентированным нормативно-правовыми источниками алгоритмом:

  1. Подписать экспертное заключение и акты, прилагающиеся к нему;
  2. Составить протокол разногласия;
  3. Передать документы в страховую компанию;
  4. Подготовить комплект регламентируемой и рекомендованной документации, обосновывающей актуальность претензии;
  5. Составить претензию;
  6. Направить претензию с комплектом документов в территориальный фонд в регламентированный срок.

Отсутствуют требования, регламентирующие форму и шаблон претензии к акту экспертизы медпомощи, однако в ней должны содержаться сведения, идентифицирующие адресата и заявителя. В заявлении нужно указать предмет, явившийся причиной обжалования, а также суть документа и цель его составления. Подпись, дата написания бумаги и перечень документации к нему в качестве приложения, обязательны.

Для оспаривания результатов проведенной экспертизы качества медицинской помощи, необходимо оформить претензию и подготовить комплект документации. Информационное содержание документов должно обосновывать жалобу на результаты обследования. В документальный пакет входят:

[3]

  • Регистрационные и разрешительные бумаги, подтверждающие законность деятельности лечебного учреждения;
  • Договор с Фондом обязательного медицинского страхования об участии в страховой программе;
  • Договор со страховой компанией о сотрудничестве;
  • Акты медико-экономического контроля и экспертизы;
  • Акт экспертизы качества медицинской помощи;
  • Документы, обосновывающие или опровергающие информацию, отраженную в экспертизе;
  • Протоколы разногласий.
Видео (кликните для воспроизведения).

Порядок рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам проведенного страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждены приказами ТФОМС по каждому субъекту РФ.

Заключение

Нормативно-правовые источники определяют возможность судебного обжалования решения Фонда, принятого по результатам рассмотрения претензии со стороны лечебного учреждения. Экспертное заключение страховой компании не подлежит оспариванию в суде. Результатом обжалования может быть назначение проведения повторной экспертизы или признания ее результатов неактуальными.

Арбитражный суд на этот раз согласился с доводами истца

В блоге Алексея Панова рассматривался пример, в котором в рассмотрении претензии ТФОМС отказал, так как медицинская организация не предоставила материалы внутреннего контроля.

24 декабря 2018 года арбитражный суд Московской области вынес противоположное решение.

ООО «ВТБ Медицинское страхование» в апреле 2018 г. проверило ООО «Мир звуков» и выявило предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС на сумму 3 690 574 руб. и исключило эту сумму из оплаты.

Медицинская организация направила в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (ТФОМС МО) претензию о несогласии с актом медико-экономического контроля.

XI. Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля

73. В соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку).

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

74. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

75. Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

76. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Штрафы к медицинским организациям необоснованны

Часто встречается информация от медицинских организаций, что страховые медицинские компании в процессе контроля качества медицинской помощи необоснованно применяют штрафные санкции и снимают деньги, подлежащие выплате в системе ОМС по поданным представленных реестров от медицинских организаций.

В данном случае у медицинских организаций, работающих в ОМС, как правило бюджетных учреждений здравоохранения, есть механизм защиты свои интересов, предусмотренный ч.1 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации » предусматривающей право обжаловать заключения страховой медицинской организации по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 данного закона:

Читайте так же:  Переподготовка на дефектолога на базе высшего образования
1. Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.
2. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.
3. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
4. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.
5. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В качестве успешности обжалования привожу данные Московского городского фонда обязательного медицинского страхования за 2014 год.

В связи с поступлениями претензий от медицинских организаций, не урегулированных со страховыми медицинскими организациями, было проведено 49 реэкспертиз, в том числе 32 медико-экономические экспертиза и 17 экспертиз качества медицинской помощи и выявлено 275 страховых случаев , необоснованно признанных страховыми медицинскими организация дефектными, правда были выявлены и 36 случаев , содержащих дефекты (нарушения), не выявленные страховыми медицинскими организациями.

По результатам данных реэкспертиз подлежит восстановлению медицинским организациям необоснованно удержанная страховыми медицинскими организациями сумма в размере почти 2,5 млн. рублей .

Как видно из приведенных данных механизм защиты интересов медицинских организаций реально работает .

Им можно и нужно пользоваться, правда для подобной деятельности нужны квалифицированные медицинские кадры внутри самой медицинской организации — начмеды или заместители главного врача по организационно-методической работе. А их надо методично взращивать, холить и лелеять , если главный врач хочет получить от них весомую отдачу по профессиональной деятельности.

Территориальный фонд обязан принять претензию медицинской организации и рассмотреть ее

Арбитражный суд на этот раз согласился с доводами истца

В блоге Алексея Панова рассматривался пример, в котором в рассмотрении претензии ТФОМС отказал, так как медицинская организация не предоставила материалы внутреннего контроля.

24 декабря 2018 года арбитражный суд Московской области вынес противоположное решение.

ООО «ВТБ Медицинское страхование» в апреле 2018 г. проверило ООО «Мир звуков» и выявило предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС на сумму 3 690 574 руб. и исключило эту сумму из оплаты.

Медицинская организация направила в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (ТФОМС МО) претензию о несогласии с актом медико-экономического контроля.

ТФОМС МО возвратил претензию без ее рассмотрения, поэтому медицинская организация обратилось в суд с иском к ТФОМС МО (третье лицо — ООО «ВТБ Медицинское страхование») о признании незаконными действий и обязании устранить допущенные нарушения.

Ответчик сослался на то, что медицинская организация не представила результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Однако суд с этими доводами не согласился, указав на то, что ТФОМС МО был вправе запросить у медицинской организации результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи, так как ни Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ, ни Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 не предусматривают возможность не рассмотрения (возврата) Фондом претензии по такому основанию, как непредставление учреждением каких-либо документов указанных в данном приказе и удовлетворил требования ООО «Мир звуков» признав незаконными действия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, выразившиеся в отклонении претензии на акт медико-экономического контроля ООО ВТБ МС, обязав фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов медицинской организации.

По мнению Алексея Панова отсутствие единства судебной практики по сходным обстоятельствам явно не идет на пользу участникам отношений в ОМС.

Претензию даже на «вопиющую» несправедливость ТФОМС надо составлять по форме и прикладывать необходимые документы

Lenets_Tatsiana / Depositphotos.com

Претензию на действия ТФОМС, даже если они показались медорганизации очевидно незаконными, – например, удержание выплат на основе актов ЭКМП без подписей экспертов, – нужно составить согласно рекомендациям п. 73 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФФОМС России от 1 декабря 2010 г. № 230), то есть с обоснованием претензии, перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю и материалами внутреннего контроля по оспариваемому случаю. В противном случае ТФОМС может не рассматривать претензию по существу и окажется прав (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 7 марта 2019 г. № 310-ЭС19-78).

Именно в этом положении оказался крымский медицинский центр: СМО отказался выплачивать более полутора миллиона рублей за оказанную в рамках ОМС медпомощь, сославшись на акты ЭКМП с кодом дефекта 4.1 – непредоставление первичной меддокументации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медорганизации без объективных причин.

При этом в нарушение Порядка контроля медпомощи по ОМС во всех экспертных заключениях и актах отсутствовала подпись (ФИО) эксперта.

Медцентр направил в республиканский ТФОМС претензии, где написал: спорные экспертные заключения и акты ЭКСМП не могут являться надлежащими, поскольку не содержат подписи .

Читайте так же:  Порядок предъявления гражданского иска в уголовном процессе

Однако ТФОМС просто-напросто отказался рассматривать по существу обращение «на нарушение СМО в оформлении результата контроля – отсутствии подписи эксперта качества медицинской помощи в Актах», о чем и составил официальное решение. Повод для отказа в рассмотрении по существу – непредоставление медцентром результатов внутреннего контроля качества.

Тогда медцентр попробовал оспорить отказ фонда в суде, так как тот «имел реальную возможность рассмотреть претензию учреждения по существу».

Аналитическая система «Сутяжник» поможет узнать, какие обстоятельства являются решающими для судов в конкретном виде споров. Вы сможете понять, как нужно скорректировать исковое заявление или претензию, чтобы увеличить вероятность принятия решения в вашу пользу.

И суд первой инстанции встал на сторону медицинского центра, обязав фонд рассмотреть-таки суть претензий. Потому что ни Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), ни Порядок проведения контроля медпомощи по ОМС, ни какой-либо иной нормативно-правовой акт не предусматривает возможность Фонда не рассматривать претензии по существу . А если ТФОМСу так уж необходимы результаты внутреннего контроля качества – пусть сам запрашивает у медорганизации и СМО.

Однако в следующих инстанциях это решение не устояло: и апелляционный суд, и суд округа сочли, что претензию необходимо было оформлять по указанной форме, и обязательно приложить документы внутреннего контроля: об этом сказано в п. 2 ст. 42 Закона об ОМС. Из системного толкования Закона об ОМС и Порядка контроля вытекает, что обязанность терфонда рассмотреть претензию, – организовав при этом проведение повторных экспертиз, – наступает после исполнения медорганизацией встречной обязанности по предоставлению обязательных документов, с указанием перечня вопросов по каждому оспариваемому случаю.

А что касается отсутствия подписей экспертов, то, – напомнили суды, – эксперт КМП имеет право на анонимность и может подписываться не своей фамилией (п. 81 Порядка проведения контроля медпомощи по ОМС), а идентификационным кодом. Что, собственно, и имело место в спорном случае.

ВС РФ оставил в силе постановления второй и третьей инстанции, указав, что у фонда не было оснований рассматривать претензии, в которых не приведены доводы в обоснование несогласия с экспертными заключениями, составленными в соответствии с установленным порядком.

Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Все самое главное, что отразилось в зеркале нескольких сотен газет, журналов и информагентств.
Раздел пополняется в течение всего рабочего дня. За обновлениями следите с помощью «Рассылки» или «Статистики разделов» на главной странице портала. Чтобы ознакомиться с публикациями, появившимися на сайте «Страхование сегодня» в определенный день, используйте календарь на текущей странице. Здесь же Вы можете сделать выборку статей из определенного издания. Для подборки материалов о страховании за несколько дней или за любой другой период времени воспользуйтесь «Расширенным поиском». Возможна также подборка по теме.
Редакция портала не несет ответственности за неточность, недостоверность или некорректность информации, изложенной в публикациях, и не вносит в них никаких исправлений за исключением явных опечаток.

Коммерсантъ, 16 сентября 2009 г.

Союз автостраховщиков разоряют банкроты


Российский союз автостраховщиков (РСА) заявил о стремительном опустошении своих компенсационных фондов, из которых проводятся выплаты по долгам банкротов ОСАГО. С июля 2009 года союз выплачивает гражданам по 400 млн руб. в месяц, и оставшихся 1,9 млрд руб., по прогнозам, хватит лишь до конца первого квартала 2010 года. Увеличивать объем отчислений в фонды РСА страховщики не намерены. Как сообщил [. ]

Право-мед.ру, Омск , 14 января 2019 г.

Территориальный фонд обязан принять претензию медицинской организации и рассмотреть ее

В блоге Алексея Панова рассматривался пример, в котором в рассмотрении претензии ТФОМС отказал, так как медицинская организация не предоставила материалы внутреннего контроля.

24 декабря 2018 года арбитражный суд Московской области вынес противоположное решение.

ООО «ВТБ Медицинское страхование» в апреле 2018 г. проверило ООО «Мир звуков» и выявило предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС на сумму 3 690 574 руб. и исключило эту сумму из оплаты.

Медицинская организация направила в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (ТФОМС МО) претензию о несогласии с актом медико-экономического контроля.

ТФОМС МО возвратил претензию без ее рассмотрения, поэтому медицинская организация обратилось в суд с иском к ТФОМС МО (третье лицо — ООО «ВТБ Медицинское страхование») о признании незаконными действий и обязании устранить допущенные нарушения.

Ответчик сослался на то, что медицинская организация не представила результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Однако суд с этими доводами не согласился, указав на то, что ТФОМС МО был вправе запросить у медицинской организации результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи, так как ни Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ, ни Приказ ФФОМС от 01.12.2010 №230 не предусматривают возможность не рассмотрения (возврата) Фондом претензии по такому основанию, как непредставление учреждением каких-либо документов указанных в данном приказе и удовлетворил требования ООО «Мир звуков» признав незаконными действия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, выразившиеся в отклонении претензии на акт медико-экономического контроля ООО ВТБ МС, обязав фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов медицинской организации.

По мнению Алексея Панова отсутствие единства судебной практики по сходным обстоятельствам явно не идет на пользу участникам отношений в ОМС.

Образец претензии медицинской организации в ТФОМС

Статьи по теме

В соответствии со статьей 42Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку).

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

Вложенные файлы

  • Образец претензии медицинской организации в ТФОМС.doc

ТОП-5 ответов

  • Ошибки в дезинфекции, которые может предотвратить главная медсестра (новая)
  • Проверьте нецелевку вместе с экспертом фонда ОМС: все типичные ошибки (новая)
  • Как Минздрав изменит порядок платных услуг и какие ограничения установит (новая)
  • Новые инструкции для медсестер по санэпидрежиму
  • Минздрав развеял слухи о профстандартах, аккредитации и НМО (новая)

Самое читаемое

  • Как внедрить бережливые технологии в медорганизации (новая)
  • Новая методичка Минздрава, как распределить должностные обязанности между экономистами
  • Экстренная помощь в медорганизации: СОПы, аптечки и алгоритмы (новая)
  • Лучшие приемы для медсестер, чтобы уладить дела перед отпуском (новая)
  • Новая форма № 1 для экономистов — скачайте проверенный образец заполнения (новая)

Зарплаты медработников в 2019 году

Популярные статьи

Наши продукты

© 2006–2019 ООО «МЦФЭР»

Журнал «Здравоохранение» –
практический журнал для главного врача.

Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Настоящий сайт не является средством массовой информации. В качестве печатного СМИ журнал «Здравоохранение» зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

КОНТАКТ-ЦЕНТР

Режим работы :

— в режиме работы оператора с 08.30 до 17.30 по рабочим дням;

— в режиме электронного секретаря с 17.30 до 08:30 по рабочим дням, в выходные и праздничные дни — круглосуточно

Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Ненецкого автономного округа

  Найти : главное , по изданию , по теме , за период  Получать: на e-mail , на свой сайт
  Рейтинги популярности

Рекомендации по порядку рассмотрения разногласий, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Порядок рассмотрения разногласий между медицинской организацией и страховой медицинской организацией по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Читайте так же:  Списание безнадежной кредиторской задолженности проводки
Видео (кликните для воспроизведения).

Порядок рассмотрения разногласий между страховой медицинской организацией/медицинской организацией и ТФОМС НАО по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

  • Разногласия, возникающие в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между страховой медицинской организацией /медицинской организацией и ТФОМС НАО, урегулируются путем направления в ТФОМС НАО протокола разногласий к подписанным актам повторных МЭК/МЭЭ/ЭКМП, в срок не позднее 10 рабочих дней от даты получения акта.
  • Протокол разногласий рассматривается комиссией ТФОМС НАО по рассмотрению разногласий по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение 30 рабочих дней.
  • Результаты рассмотрения протокола разногласий по результатам повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оформляются решением Комиссии.
  • Решение Комиссии, признающее правоту СМО/МО, является основанием для внесения изменений в акт повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
  • Несогласие МО или СМО с решением Комиссии повторному рассмотрению не подлежит. МО или СМО вправе обжаловать решение Комиссии в судебном порядке.

[2]

Источники


  1. Золотов, Ю. А. История и методология аналитической химии / Ю.А. Золотов, В.И. Вершинин. — М.: Academia, 2015. — 464 c.

  2. Ивакина, Н.Н. Основы судебного красноречия (риторика для юристов) / Н.Н. Ивакина. — М.: ЮРИСТЪ, 2018. — 384 c.

  3. Пивоваров, Ю.С. История судебных учреждений России / Ю.С. Пивоваров. — М.: ИНИОН РАН, 2015. — 222 c.
  4. Марченко, М.Н. Теория государства и права / М.Н. Марченко. — М.: Проспект, Велби; Издание 2-е, 2003. — 637 c.
  5. Задачи и тестовые задания по судебной медицине: моногр. . — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 624 c.
Пример написания претензии медицинской организации в тфомс
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here